Skip links

Laparoskopik Obezite Cerrahisinden Sonra Görülen Akut Komplikasyonlar: Tüm Genel Cerrahlar İçin Bir Güncelleme

Laparoskopik Obezite Cerrahisinden Sonra Görülen Akut Komplikasyonlar: Tüm Genel Cerrahlar İçin Bir Güncelleme

“Mirver Korkmaz anısına..”

Laparoskopik obezite cerrahisinin gelişimi ve giderek daha yaygın uygulanmaya başlaması, acil hekimlerini ve genel cerrahları bariatrik cerrahinin akut ve kronik komplikasyonları ile karşı karşıya bırakmıştır. Aslında zamanında ve uygun müdahale ile önlenebilir veya kolayca tedavi edilebilir bazı komplikasyonlar, bariatrik cerrahiye alışık olmayan hekimlerce müdahale edildiğinde bazen geri dönüşsüz duruma gelebilmektedir.

Bu amaçla, dört yüksek sayıda bariatrik cerrahi uygulayan merkezin verileri ve tüm literatür taranarak en sık görülen cerrahi aciller gözden geçirilmiştir. Sonuç olarak; herhangi bir acil durumla başvuran bariatrik cerrahi geçirmiş hastada basamaklı bir yaklaşım uygulanmalıdır. Yaşama döndürme girişimleri obezite ameliyatı geçirmemiş hastalarla aynıdır. Bariatrik cerrahla konsültasyon erken dönemde sağlanmalı ve mümkün olduğunda bariatrik bir merkeze yönlendirme düşünülmelidir.

Geçirilen cerrahi prosedür hakkında bilgi edinilmesi akut tablonun tanısında kolaylık sağlayacaktır. Ayırıcı tanıda, geçirilen ameliyata spesifik komplikasyonlar mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır. Bunlar elenmeden, örneğin “gaz ağrısı” gibi müdahale gerektirmeyen ve zamana bırakılacak tanılara saplanılmamalı, hele hele ayırıcı tanıya varılmadan ağrı kesiciler asla verilmemelidir.

Örneğin, mide bandının (kelepçe) en sık görülen komplikasyonu akut band kaymasıdır. Ağrı ve kusma şikayetiyle gelen bir band hastasında “mide üşütmesi”, “gıda zehirlenmesi” gibi tanılardan önce mutlaka bu komplikasyonun olmadığı kanıtlanmalıdır. Sleeve  gastrektomi (tüp mide) ve gastrik bypass ameliyatları stapler kaçağı ve stapler hattından kanama gibi yaşamı tehdit edebilen komplikasyon riski taşırlar. Halen araştırılmakta olan bir prosedür, mide katlama (büyük kurvatur plikasyonu) ise uzamış ameliyat sonrası kusmaya  bağlı bazı metabolik riskler taşır.

Gastrik bypass ve biliopankreatik diversiyon ameliyatları anastomoz hattında marjinal ülser, kanama, nadiren delinme ve ciddi darlık riski taşırlar. Barsak tıkanıklıkları ise internal fıtıklara, bazen trokar yeri fıtıklarına, intussusepsiyona (barsağın kendi içine fıtıklaşması sonucu tıkanma), yapışıklıklara, katlanmalara ve lümeni tıkayan pıhtılara bağlı oluşabilir. Hızlı kilo kaybına bağlı olarak safra kesesi veya safra yollarında taşlar oluşabilir. Özellikle bypass ameliyatlarından sonra bunların tedavisi güçlük arzedebilir.

Genel cerrahların tümünün modern obezite cerrahisi yöntemleri, bunların potansiyel akut komplikasyonları ve acil yönetimi konusunda bilgi sahibi olmaları çok sayıda hasta kaybını önleyebilecek kadar önemlidir. Bu makale tüm genç bariatrik cerrah ve genel cerrahlara faydalı olabilmek amacıyla hazırlanmıştır.

Morbid obezitenin cerrahi tedavisi özellikle son yirmi yılda çok ciddi gelişmeler göstermiştir. 1950 ve 60’larda uygulanan ilk bariatrik metodlar günümüzde terkedilmiştir. Laparoskopinin gelişmesi adeta bir devrim yaratmış ve bu sayede bariatrik cerrahi çok hızlı bir ivme kazanmıştır. Günümüzde bariatrik cerrahi, morbid obezitenin uzun süreli tedavisi, kalıcı kilo kaybı, yandaş hastalıklar ve ölüm oranlarında azalma sağlayabilen tek etkili metoddur.

2008 yılında tüm dünyada 344.221 obezite ameliyatı gerçekleştirilmiştir. Sadece ABD’de gerçekleştirilenler ise 180.000 civarındadır. Bu rakamlar 1992’den bu yana 13 kat artmıştır. 2006 ve 2007’de İtalya’da 5000 civarında ameliyat bildirilmişken, 2010’da bu rakam 6157’ye çıkmıştır.

Bariatrik cerrahi özelleşmiş merkezlerde çok düşük risk oranları ile uygulanabilmektedir. Tüm yayınlanmış deneyimlerde %1’in, özelleşmiş merkezlerde ise % 0.35’in altındadır ki; bu oran safra kesesi ameliyatı ile aynıdır.

Bu komplikasyonların orjinal obezite merkezi tarafından tedavi edilmesi, özellikle bazı ileri laparoskopik yetenekler ve bilgi gerektirdiğinden; pek çok bariatrik cerrahi derneği tarafından zorunlu tutulmaktadır. Bununla birlikte, akut komplikasyonlar çoğu zaman uzak bir lokal hastanede acil tedavi gerektirmektedir. Bariatrik cerrahinin fizyolojik etkileri, anatomik rekonstrüksiyon hakkında bilgi ve hatta morbid obezitenin bedende yol açtığı sekeller normal geleneksel genel cerrahi eğitim programlarında yer almamaktadır.

Bu yan uzmanlık dalının hızlı yayılımı, obezite cerrahisine ilgilerinin düzeyine bakılmaksızın tüm genel cerrahların, günlük pratikleri sırasında bariatrik cerrahinin akut ve kronik komplikasyonları ile yüzleşmeyi gerektirebileceğinden; en azından sık uygulanan prosedürlerin temel anatomik, klinik ve cerrahi bilgilerine sahip olmalarını gerektirmektedir.

Bu komplikasyonlar hakkında kanıta dayalı kesin öneriler sunmak kolay olmasa da, en azından özel bir bariatrik cerrahi deneyimi olmayan her cerrahın laparoskopik obezite cerrahisinden sonra gelişebilecek akut ve kronik spesifik komplikasyonlar hakkında farkındalıkları sağlanabilir.

Herhangi bir acil durum geliştiğinde, bariatrik hastaya acil müdahale diğer hastalardaki gibi ABC (Airway (havayolu)-Breathing(solunum)-Circulation (dolaşım) ilkelerini izlemelidir. Kardiyak resusitasyonda da hastanın obez olması veya geçirdiği operasyon tedavi algoritmalarını etkilememelidir. Geri döndürmeden sonra, sıklıkla rutin cerrahi problemlerle karışabilecek bariatrik cerrahi ilişkili komplikasyonların tam bir değerlendirmesine geçilmelidir.

Geçirilen prosedür hakkında hasta öyküsü esastır, fakat değerlendirme sırasında bir bariatrik cerrahla (mümkünse de hastanın kendi cerrahıyla) konsültasyon sağlanmalıdır. Gerçekte hastalar çoğu zaman geçirdikleri cerrahi, prosedürün detayları ve farklı cerrahi teknik veya varyasyonlar hakkında bilgi sahibi değildir. Spesifik bariatrik prosedürün bilinmesi olası ilişkili komplikasyonlara odaklanmada ve tanıya yönelmekte temeldir. Akut durumlar değerlendirilirken, hem bariatrik cerrahiyle ilgili olabilecek, hem de ilgisiz etkenler akılda tutulmalıdır.

Vital bulgularda bozukluk olması mutlaka pulmoner emboli ve sepsis olasılığını akla getirmelidir. Pulmoner emboli obezite cerrahisi hastaları arasında ölümün en sık görülen nedenidir. Uygun profilaksi (korunma) ile sıklığı düşük olmakla birlikte, bu grup hastalarda maksimum ilgiyi hakketmektedir. Pek çok venöz tromboemboli vakası hastaneden taburcu olduktan sonra gelişmektedir.

Sepsis (bakterilerin kana karışması) ve peritonit (karın zarı iltihabı) tabloları genellikle dikiş veya stapler hattından olan kaçakların son evresidir. Kaçak olan bir anastomozdan kaynaklanan karın içi enfeksiyon, cerrahiyi takiben  ilk 12 hafta içinde ölümün en sık görülen nedenidir.

Ateş, tansiyon düşüklüğü, taşikardi (kalp atımının hızlanması), azalmış idrar çıkışı, takipne (sık ve kesik nefes alma) ve hipoksi en duyarlı belirtilerdir. Bu bulgular hekimi bariatrik cerrahi nedenli sepsis sebepleri hakkında alarma geçirmeli ve ciddi olarak araştırmalıdır. Geçirilen cerrahi türü hakkındaki bilgi , prosedüre bağlı septik komplikasyonların ayırıcı tanısında rehber olacaktır.

Sindirim sistemi kanamaları, karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi yakınmalar da ameliyata özel komplikasyonlar olarak dikkate alınmalı ve ciddiyetle değerlendirilmelidir.

Kardiyovasküler durumdaki değişiklikler sıklıkla azalmış oral alım, bulantı, kusma, dumping sendromu veya diareye bağlı derin dehidrasyona ikincildir. Dehidrasyon belirtileri taşikardi, kuru cilt, mukozalarda solukluk ve idrar miktarında azalmadır. Glukoz içermeyen uygun sıvılarla resüsitasyon derhal başlatılmalıdır.

Bu hastalar çoğu zaman atipik özellikler gösterdiklerinden, belirti ve bulguların değerlendirilmesinde özel dikkat gerektirirler. Aşırı cilt ve yağ dokusu solunum problemlerine yol açacağından tam yatar posizyondan kaçınılmalıdır. Eğer endotrakeal tüp yerleştirilmesi gerekiyorsa potansiyel entübasyon zorlukları konusunda anesteziyolog uyanık olmalıdır. Nazogastrik veya orogastrik sonda yerleştirilirken üst sindirim sisteminin anatomisinin değiştiği unutulmamalıdır. Çok dikkatli olunmalı, mümkünse körlemesine entübasyondan kaçınılmalıdır. Nonsteroid antienflamatuarlar, ASA, steroidler gibi mide mukozasında hasara yol açabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Sıvı replasmanı gerekiyorsa glukoz içermeyen normal serum fizyolojik veya Rİnger laktat gibi solusyonlarla başlanmalıdır. Glukoz verilmeden önce Wernicke sendromunun akut başlangıcından korunmak için tiamin uygulanmalıdır.

Obezite Cerrahisinde Yönteme Has Akut Komplikasyonlar

1-Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band Sonrası Spesifik Akut Komplikasyonlar:

Laparoskopik mide bandı, ülkemizde oranı giderek azalsa da, halen dünyada çok sayıda uygulanmakta olan bir yöntemdir. Kısa ve orta dönemde komplikasyon oranları oldukça düşüktür. Bununla birlikte uzun vadeli veriler band repozisyonuna veya çıkarılmasına ve ardından diğer prosedürlere dönülmesine neden olan postoperatif komplikasyonların daha yüksek oranda görüldüğüne işaret etmektedir. En büyük komplikasyonlar çoğu zaman slippage da denen band kayması, akut veya kronik poş dilatasyonu, erozyon, kalıcı veya yineleyici çıkış tıkanıklığıdır.

Band Kayması (Slippage)

Slippage en sık görülen laparoskopik ayarlanabilir gastrik band komplikasyonudur ve reoperasyonun en önde gelen sebebidir. Ameliyat sonrası dönemde erken veya geç periodda görülebilir. Yayınlanan serilerde % 1-20 arasında bildirilmiştir. Yıllar içinde hem bandlardaki, hem de teknikteki gelişmelerle % 0.9’a kadar inmiştir. Bandın üstündeki gastrik poş dilatasyonuna göre anterior, posterior veya simetrik olarak üç farklı şekilde olabilir.

Kronik poş dilatasyonu gıda intoleransı, disfaji (ağrılı yutma), doyma hissinde ve kısıtlamada azalma belirtilerinin giderek ilerlemesi ile bulgu verir. Tanı ve tedavisi genellikle bariatrik cerrah tarafından gerçekleştirilir. Akut slippage ise sürekli karın ağrısı, kusma ve tıkanıklık bulguları ile karakterizedir. Akut slippage sıklığı eski yerleştirme metodu perigastik teknikte % 24 iken, yeni teknik olan pars flaccida metodunda % 2-10 arasındadır.

Radyolojik tanı, bandın düz batın grafisindeki oryantasyonunun bozulması ile kolayca konabilir. Baryum içirilerek çekilen pasaj filminde genişlemiş gastrik poş gösterilebilir. Her iki grafide de band pozisyonu, bağlantı tüpü pozisyonu ve enjeksiyon portu ile devamlılığı mutlaka kontrol edilmelidir.

Bulantı, kusma ve oral alımdaki kısıtlanma, kardiyovasküler durum ve vital bulgularda değişikliklerle seyreden ciddi dehidrasyona yol açabilir. Acil tedavi bandın deri altındaki porta girilen enjektörle tamamen boşaltılması, mümkünse radyolojik kontrol altında mide poşuna nazogastrik tüp yerleştirilmesi, damar yolu ile sıvı, bulantı giderici ve mide asidini azaltıcı ilaçların verilmesinden ibarettir. Bu müdahaleler genel durumda anlamlı bir düzelmeye yol açar ve hastayı bariatrik merkeze iletene kadar zaman kazandırır. Bandın boşaltılması sterilizasyona çok dikkat ederek yapılmalıdır. Elle veya floroskopi altında port tespit edildikten sonra Huber iğnesi ile portun yumuşak ön duvarından girilmeli ve arka duvara çarpan iğnenin metalik bir tık sesi vermesi ile porta girildiği teyid edilmelidir. Ardından sıvı tamamen boşaltılmalıdır.

Özellikle simetrik dilatasyonda koruyucu tedavi ile iyi sonuçlar alınabilir. Ancak belirtiler 3-5 gün içinde kaybolmuyorsa gastrik poş iskemisini engellemek için cerrahi tedavi zorunludur. Geç band kaymasından sonra gastrik nekroz nadir, fakat yaşamı tehdit edebilen bir komplikasyondur. Başlangıçtaki belirtilerin kötüleşmesi, taşikardi, laktat seviyelerinde yükselme ve asidoz bu tanıyı düşündürmelidir.

Daha önce bariatrik cerrahi tecrübesi olmayan genel cerrah akut band kayması ile karşılaştığında kısa bir süre daha önce tarif edilen konservatif tedaviyi uyguladıktan sonra acil cerrahi planlamalı ve bandı çıkarmalıdır. % 95’in üzerinde vakada laparoskopik yaklaşım etkilidir ve gastrik nekroz saptanmadıkça standart yaklaşımdır. Ameliyat sırasında bağlantı tüpünü izleyerek band görülür, midedeki geçiş problemini ortadan kaldırmak için kesilir ve çıkarılır.

Cerrah, mide bandının iki ila dört arasında sütürle sabitlenmiş olabileceğini unutmamalıdır. Gastrik nekroz durumunda, band çıkarımını takiben uygun mide rezeksiyonu yapılmalıdır.

Gastrik Obstrüksiyon

İyi çiğnenmemiş ve hızlıca yutulmuş bir lokmanın, genelde de etin yol açtığı tıkanıklık akut ve direngen bir disfajiye yol açabilir. Bu durum akut band kaymasına benzer şekilde, konservatif olarak tedavi edilebilir. Gastrografinle çekilen filmde band kayması tanılanamazsa, band boşaltılır, damar yolu ile sıvı açığı kapatılır, hatta endoskopik yolla tıkanıklığa yol açan lokmanın çıkarılması denenebilir. Tedavi başarılı olursa hasta beslenme desteği almaya ve bariatrik cerrahıyla görüşmeye yönlendirilir.

Komplike İntragastrik Band Migrasyonu

% 0.8-4 sıklıkta görülen band migrasyonu (mide bandının mide duvarını aşındırarak kısmen mide içine girmesi) genellikle radyolojik ya da endoskopik kontrollerde saptanır ve genellikle cerrahi acillerden değildir. Dış merkezlerde band ameliyatı olmuş yüzlerce hastaya ait klinik deneyimimiz, klasik hasta seyrinin port yerinde antibiotiklere ve defalarca lokal tedaviye rağmen direnen abse ve enfeksiyonlar, kimi zaman ateş, sırta vuran ağrı  ve bunu takiben bandın kısıtlama etkisinin azalması veya kaybolmasıdır.

Normalde kronik bir komplikasyon olmasına karşın, yine ülkemizdeki kişisel deneyimimiz port enfeksiyonlarının genelde ameliyatın ilk aylarında başladığı yönündedir. Ameliyat sırasında mide arka duvarında oluşturulan travma ve sıkı band yerleşimi erken erozyonların nedeni olabilir. Bandın aşırı şişirilmesi ve diyete uyumsuzluk geç band erozyonlarının nedenidir.

Bandın çıkarılması kanama veya perforasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle zorunludur. Fakat çoğu vaka acil cerrahi gerektirmediğinden bu işlemler, band çıkarmanın çoğunlukla endoskopik olarak yapılabileceği deneyimli bariatrik merkezlere refere edilmelidir. Konuyla ilgili deneyimi olmayan cerrah, migrasyona yol açmış bandın laparoskopik veya açık çıkarılmasının zannettiğinin çok üstünde bir teknik zorluk içerdiğini ve bazen ölüme kadar gidebilecek ağır komplikasyon riski taşıdığını bilmelidir.

Kronik melena (koyu renkli barsak kanaması) ve kronik anemi, batın belirtilerinin olmaması ve kilo kaybının durması hatta geri kilo alımı, sessiz band erozyonu ve olası intragastrik migrasyonun belirtisi olabilir. Mideyi erode etmiş bir band nedeniyle abondan sindirim sistemi kanaması da bildirilmiştir. Port yeri enfeksiyonları genellikle bandın mide duvarını erozyona uğrattığının bir belirtisidir.

Port yerinde kızarıklık, şişlik, abse veya fistül oluşumu gibi akut port enfeksiyonu bulguları görüldüğünde, abse varsa acil olarak drene edilmeli ve ileri tetkik ve tedavi için hasta bariatrik merkeze yönlendirilmelidir.

2- Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Sonrası Spesifik AKut Komplikasyonlar:

Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch ameliyatının ilk basamağı olarak uzun yıllardır kullanılmakta olan sleeve gastrektomi ameliyatı, günümüzde tek başına bir prosedür olarak kabul edilmiştir. Hatta günümüzde uygulanan en popüler bariatrik cerrahi yöntemlerindendir.  Ameliyat ağızdan yerleştirilen bir tüp ile ölçümlenerek, lineer staplerler kullanılarak midenin hastanın sol tarafında kalan curvatura major tarafının, yani fundus ve corpusun tamamen, antrumun ise kısmen çıkarılması esasına dayanır.

Stapler hattından kaynaklanan erken komplikasyonlar nadir fakat en korkulan komplikasyonlardır. Kanama ve erken kaçaklar genellikle ameliyattan sonraki ilk günlerde görülür ve bariatrik merkez tarafından tedavi edilir. Lokal bölgesel özelliklere de bağlı olarak, günümüzde sleeve gastrektomiyi de kapsayan pek çok cerrahi prosedür gittikçe daha fazla oranda çok kısa yatış süreleri ve erken taburculukla, standart olarak uygulanabilmektedir. Bu nedenle bazen bariatrik tecrübesi olmayan cerrahlar da kanama veya akut kaçaklar gibi komplikasyonlarla karşı karşıya kalabilmektedir.

Stapler Hattı Kaçakları

Laparoskopik sleeve gastrektomiden sonra kaçak oranları çalışma serileri ve hasta karakteristiklerine göre değişmekle birlikte, çeşitli yayınlarda % 0.7 ila 7 arasında bildirilmektedir. Güncel sistematik gözden geçirme ve meta analizlerde oran % 1.5-2.4 arasındadır.

Başlangıçtaki bariatrik ameliyattan sonra yapılan revizyonel prosedürlerde (mide bandı veya vertikal gastroplastiden sonra tüp mideye dönüşüm gibi..) fistül oranları % 20’lere kadar çıkabilmektedir. Kaçak için kritik alanlar özofagus-mide bileşkesinde yer alan stapler hattının en üst noktası (%89) ve ardışık kartuşlar arasındaki bileşkelerdir. Postoperatif kaçaklar akut, geç, çok geç ve kronik olarak sınıflandırılmaktadır.

Akut ve kronik kaçaklar genellikle bariatrik merkezlerde tedavi edildiklerinden bariatrik tecrübesi olmayan bir cerrah genelde acilde bu vakalarla karşılaşmamaktadır. Bununla birlikte, sorunsuz bir ameliyat sonrası döneminden sonra görülen geç ve çok geç kaçaklarla yüzyüze gelebilir. Postoperatif fistüllerin % 80’i bariatrik merkezden taburcu olduktan sonra gelişmektedir. Ancak bugünlerde, giderek daha çok bariatrik ameliyat neredeyse 1 günlük yatışla gerçekleştirildiğinden, bazen akut kaçaklarla karşılaşmaları da mümkün olabilir.

 

2834 vakayı içeren geniş bir seride, kaçaklar ortalama olarak 7. postoperatif günde, vakaların % 73’ünde taburculuktan 3-14 gün sonra ortaya çıkmıştır.

Yakın zamanda bariatrik cerrahi geçirmiş bir hastada görülen lokal veya yaygın peritonit belirtileri (ağrı, ateş, taşikardi, takipne, sıklıkla sol plevrada sıvı toplanması, sol omuzda ağrı) muhtemelen bir geç fistüle bağlıdır. Düz ayakta karın grafileri veya radyoopak madde içirilerek çekilen kontrastlı pasaj filmleri tanıya yardımcı olabilir. Burada baryum yerine suda eriyen ilaçların kullanılması çok önemlidir. Tüm şüpheli vakalarda oral opak madde içirilerek tomografi çekilmelidir. Yanlış tanı hastanın genel durumunu bozar ve gelecekteki müdahalelerin başarı oranını düşürür.

Tomografi genelde üç olası tabloyu gösterir:

1-Özofagogastrik bileşkede, yüksek seviyede stapler hattı fistülü ve sol subdiafragmatik sıvı birikimi

2-Stapler hattına yakın peri gastrik yağ dokusu içinde hava kabarcıkları ve kontrast madde kaçağı olmaksızın perigastrik sıvı birikimi

3-Çok sayıda kaçak ve yaygın sıvı birikimi

Son tabloda cerrahın becerilerine ve deneyimine göre laparoskopik ya da açık yöntemle üst batın boşluğunun temizlenmesi ve drenajı amacıyla acil bir ameliyat ilk basamak olarak gerekli olabilir. Ağızdan beslenmenin kesilmesi, sıvı resüsitasyonu, antibiotikler, özofageal veya gastrik sıvıların aspirasyonu, damardan beslenme desteği, ağrı kesiciler, endoskopik stend yerleştirilmesi ve bariatrik merkeze nakil uygun bir tedavi planıdır. Ancak deneyimli yoğun bakım, endoskopi ve radyoloji üniteleri zorunludur.

Acil cerrahi tedavi hemodinamik bulguları anstabil olan, ciddi ve direngen semptomları olan, akut ya da geç fistülü ile yaygın sıvı birikimi olan hastalarda düşünülmelidir. Deneyim yeterli ise laparoskopik yaklaşım en iyi seçenektir. Karın boşluğunun bolca yıkanması, fistül yerinin saptanması (ilk olarak özofagogastrik bileşke kontrol edilmelidir.) ve çok sayıda dren yerleştirilmesi gerekir. Sıklıkla saptanabilen stapler hattı defektinin onarılmasına kalkışılmamalıdır. Ameliyatın temel üç amacı vardır: Sepsisin kontrol altına alınması, batının tekrar kontaminasyonunun engellenmesi ve enteral-parenteral beslenme desteğinin sağlanması..

Hasta stabilse tüm diğer stapler hattı fistülleri en iyi yönetim stratejisinin uygulanabileceği bariatrik merkezlere refere edilmelidir. Bu hastaların tedavisi perkütan abse drenajı, parenteral-enteral beslenme ve antibiotiklere dayanır. Seçilmiş vakalarda endoskopik stend yerleştirilebilir, endoskopik fibrin glue uygulanabilir. Bu işlemlerin deneyimli girişimsel endoskopi merkezlerinde yapılması başarı şansını arttırır.

Mide Orta Kesiminde Darlık

Sleeve gastrektomi kalibrasyonunun çok dar bir tüp üzerinden yapılması, rezeksiyonda tüp kullanılmaması veya stapler hattına dikiş konulması gibi nedenlerle, % 0.7-4 gibi bir oranda mid-gastrik stenoz gelişir. Bu hastalarda direngen kusma ve gıda intoleransı görülür. Dehidrasyonun konservatif tedavisinden sonra hastalar endoskopik dilatasyon için bariatrik merkeze refere edilmelidir. Genellikle yatış gerektirmeyen 3-4 endoskopik dilatasyon yeterli olur. Başarısız dilatasyon durumunda elektif olarak gastrik bypass revizyonu veya uzun darlık hattı boyunca seromyotomi (mide üst tabakalarının boylamasına kesilmesi) gerekebilir.

 

3-Gastrik Bypass’tan Sonra Görülebilen Spesifik Akut Komplikasyonlar

Gastrik bypass özellikle de Amerika’da morbid obezitenin cerrahi tedavisinde altın standart kabul edilir ve lineer staplerler kullanılarak yemek borusunun hemen altında 25-30 ml hacminde küçük bir mide poşu oluşturularak, bunun Roux-en-Y gastrojejunostomi ile birleştirilmesine dayanır.

Anastomoz Kaçağı

Gastrik bypasstan sonra anastomoz kaçağı hayatı tehdit edebilen bir komplikasyondur ve % 0-6.1 oranında görülür. Daha önce tartışılan üst uç sleeve gastrektomi kaçakları ile benzer problemlere yol açar. Erken ya da geç kaçak, subklinik kaçaktan sepsise kadar değişen klinik tablo sergileyebilir. Tanıda yine gastrografinle pasaj filmi, tomografi ve kan sayımı yapılmalıdır. Tedavi konservatif başlanır, sıvı replasmanı, antibiotikler, analjezi, endoskopik stendleme ve mümkün olduğunda bariatrik merkeze nakli içerir.

Acil cerrahi tedavi ağır ve direngen semptomları olan, hemodinamik olarak instabil hastalarda düşünülmelidir. Batın içerisi yoğun şekilde yıkanmalı ve çok sayıda dren yerleştirilmelidir. Eğer deneyim yeterliyse laparoskopik girişim en iyi seçenektir. Nihai cerrahi tedavi refere edilen bariatrik merkezde yapılmalıdır.

Komplike Marjinal Ülser

Marjinal ülser, gastrojejunal (mide barsak) anastomozun kenarındaki mukozada oluşan peptik ülserdir. Gastrik bypasstan sonra erken (1-3 ay) veya geç dönemde görülebilir. % 50’si anastomozda, % 40’ı jejunumda yerleşir. Sıklığı % 0.3-16 olarak bildirilmiştir. Pek çok risk faktörü etkilidir. Bunlardan bazıları cerrahi teknik, emilebilen ya da emilmeyen dikiş kullanılması, hastanın yaşı, daha önce geçirilmiş mide cerrahisi öyküsü, preop diyabet, koroner arter hastalığı veya peptik ülser hastalığı, non-steroid ağrı kesiciler ve tütün kullanımıdır. Geniş bir çalışmada, ameiyattan önce veya halen tütün kullanımının tedaviden sonra ülser oluşumunda tek bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

En sık görülen belirti ağrıdır (% 63), onu kanama izler (% 24), delinmeyle belirti veren vakalar da vardır. Gastrik bypasstan sonra marjinal ülser delinmesi % 1’in altındadır. Klinik tablo herhangi bir organ delinmesiyle aynıdır. Şiddetli üst karın ağrısı, taşikardi, ateş ve lökositoz görülür. Direk karın grafisinde veya tomografide diafragma altında serbest hava saptanır. Cerrahi yaklaşım zorunludur. Laparoskopik veya açık olarak gerçekleştirilebilir. Anastomozun cerrahi revizyonunu gerektirebilir, bu morbiditeyi ciddi şekilde yükseltir. Ancak omental yamama ile de başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Barsak yolu ile besleme için, atıl bırakılan mideye bir gastrostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülebilir. Yüksek dozda mide asidini baskılayıcı PPI grubu ilaçlar eklenmelidir.

Roux-en-Y gastrik bypass sonrası gastrojejunostomi darlıkları % 3-27 vakada bildirilmiştir. Bununla birlikte, daha sık olarak marjinal ülser varlığı anastomoz veya efferent ansta daralmaya ve yanlışlıkla anastomoz darlığına bağlanabilecek tıkanıklık belirtilerine yol açar.

4-Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch sonrası spesifik akut komplikasyonlar

Biliopankreatik diversiyon diğer tekniklere göre en fazla etkinliğe sahip bariatrik metabolik prosedürdür. Sindirim sistemlerinde meydana gelen anatomik ve fizyolojik değişikliklerden dolayı bu hastalar, özellikle de acil durumlarda özel ilgi gerektirirler.

BPD veya DS sonrası erken ve geç komplikasyonlar nadirdir ve sıklıkla doğru çözüm için bir bariatrik ekibin deneyimini gerektirir. Birçok komplikasyon başlarda yazılan ve bir genel cerrahın acilde dikkatli olmasını gerektiren durumlardır. Komplike marjinal ülser (kanama veya delinme), internal herniye bağlı barsak tıkanıklığı, ince barsak veya mide delinmesi, ameliyat yeri fıtığı, stapler hattı veya anastomozdan kaçak, batın içi abse, anastomoz darlığı gibi..

Spesifik geç komplikasyonlar cerrahi olmasalar da, (protein malnutrisyonu, ağır anemi ve Wernicke ensefalopatisi gibi..) acil şartlarda karşımıza çıkabilirler. Bu hastaların bariatrik merkeze sevkedilmek üzere stabilize edilmesi genellikle mümkündür.

BPD ve DS’den sonra apandisit ve safra kesesi iltihabına özel önem verilmelidir. BPD ameliyatının ilk yıllarında proflaktik kolesistektomi, apendektomi ve karaciğer biopsisi rutin olarak yapılmaktadı. Ancak laparoskopinin gelişimi ve DS’in teknik evrimi ile bu prosedürler artık uygulanmamaktadır.

5-Laparoskopik Gastrik Plikasyondan Sonra Spesifik Akut Komplikasyonlar:

Gastrik plikasyon (mide katlama) aslında 40 yıl önce gündeme getirilen bir ameliyat olmasına rağmen, bir kaç yıl önce yeniden ilgi uyandırmış ve giderek daha çok sayıda uygulanmakta olan bir operasyondur. Laparoskopik yaklaşım ve yürütülen deneysel çalışmalarla tekniği geliştirilmiştir. Halen inceleme aşamasında olan, Orta Doğu ve Orta Amerika’da popüler bir ameliyattır.

 

Komplikasyonlarının yönetimi ile ilgili bilgi ve deneyim kısıtlıdır. 307 ve 521 hastalık sadece iki sistematik gözden geçirme çalışması mevcuttur. Ortalama komplikasyon oranı % 8-15.1 olup, reoperasyon oranı % 3-4.6’dır. Uzamış bulantı, kusma ve sialore sıktır ve hastaneye yeniden yatırılması, damar yoluyla bulantı gidericiler, prokinetikler verilmesi ve hidrasyonu gerektirebilir. Bildirilmiş major komplikasyonlar mide tıkanıklığı, kanama (lümen içine veya batın içine), kaçak ve perforasyonlardır.

Gastrik obstrüksiyon en sık reoperasyon nedenidir. Sıklıkla yapışıklıklara, mide katmanlarının prolapsusuna veya ödeme, katların arasında seröz sıvı birikimine bağlıdır. Erken postoperatif periodda veya ameliyattan haftalar sonra ortaya çıkabilir ve bazen bariatrik ekip haricindeki cerrahlarca tedavisi gerekebilir. Başlangıçta konservatif tedavi (ödem giderivi ve mide koruyucu ilaçlar) denenebilir. Kusmalar düzelmiyorsa endoskopi ile tıkanıklığa yol açan katın açılması sağlanabilir. Ancak, tıkanıklık belirtilerinin inat ettiği vakalarda kısmi veya tam laparoskopik düzeltme gerekebilir ve mümkün olduğunda hastanın bariatrik merkeze yönlendirilmesi önerilir.

Çekilen baryumlu pasaj grafisinde sütür hattından akut gastrik herniasyon çoğu zaman saptanabilir. Laparoskopik gastrik plikasyon sonrası kaçaklar % 1.6 oranında bildirilmiştir. Minor kaçaklardan mide perforasyonuna kadar değişebilir. Genellikle elektrokoter cihazlarının kullanımına, kötü cerrahi tekniğe, gastrik tüpün beslenme bozukluğu (iskemi) veya darlığına (stenoz) bağlıdır. Uzamış postoperatif bulantı ve zorlamalı kusma kaçak gelişiminde etkili olabilir.

Saptanan peritonitin tedavisi esastır, batın bolca yıkanmalıdır. Perforasyonun onarılması, bu bölgenin mide duvarına invajinasyonu, plikasyonda total veya parsiyel azaltma yapılması gerekebilir.

 

Ameliyat Türüne Bağlı Olmayan Akut Komplikasyonlar

1-Kanama:

Kanama stapler hatlarından veya başka bir odaktan kaynaklanabilir. Trokar yeri kanamaları, dalak yaralanması, veya retraktöre bağlı karaciğer yaralanması nadir fakat olası kanama odaklarıdır. Bu komplikasyonlar genellikle ameliyattan sonraki ilk 48 saat içerisinde ortaya çıkarlar. Bu süreçte hasta genellikle bariatrik merkezin izlemindedir. Fakat rutin erken taburculuk politikaları erken postoperatif kanamanın başka bir genel cerrah veya acil hekimi tarafından görülmesine yol açabilir.

Kanamanın klinik bulguları genellikle şüpheye yer bırakmaz: Anemi, hipotansiyon, taşikardi, hematemez (ağız yoluyla kanama) veya melena (büyük abdest yoluyla koyu renkte kanama). Buna rağmen, kanamanın yerinin bulunması ve kontrolü bazen çok uğraştırıcı olabilir.

Stapler hattından veya dikiş hattından erken kanama mide lümeni içine veya dışına olabilir. Çoğu erken üst gastrointestinal intralüminal kanama hematemez ve melena ile belirti verir. Tedavileri genellikle bariatrik olmayan hastalardaki herhangi bir başka üst sindirim sistemi kanamasından farklı değildir. Tüm vakalarda yaklaşım seri kan sayımı takibi, iyi bir intravenöz yol, sıvı dengesinin ayarlanması, kan sulandırıcıların kesilmesi, vital bulguların takibi ve üst sindirim sistemi endoskopisini içerir.

Eğer endoskopistin yeterli tecrübesi varsa ve bariatrik cerrahinin yarattığı anatomik değişikliklere alışıksa; endoskopi, stapler hattının iç tarafındaki kanama odağının bulunması, adrenalin enjeksiyonu, elektrokoagulasyon veya endokliplerle durdurulmasını sağlayabilir. Kanama sahasında bir perforasyonun araştırılması da endoskopik tetkikte mutlaka yapılmalıdır.

Gastrik bypass sonrası geç dönemde kanamalar da görülebilir. Heneghan’ın 4466 vakalık çalışmasında 10 yıllık periodda kanama sıklığı % 0.94 olarak bildirilmiştir. Vakaların % 71’inde kanama ilk 30 günde ortaya çıkmıştır. Kanama kaynağı stapler hattı, iatrojenik iç organ yaralanması veya mezenterik damar kanamasıdır. Araştırmacılar vakaların % 43’ünün hemostaz sağlanması için cerrahi müdahale gerektirdiğini saptamıştır.

Gastrik bypassa bağlı daha geç kanamaların anlamlı bir miktarı marjinal ülserle ilişkilidir. Genel cerrahlar ciddi kanama veya delinme ile karşılaşabilir. Endoskopik yaklaşım esastır ve ancak başarısız olması durumunda seçilmiş vakalarda bir anjiografi veya cerrahi eksplorasyon gereklidir.

Gastrik bypassta jejuno-jejunal (barsak-barsak) anastomozu veya biliopankreatik diversiyonda ileoileal anastomoz kanamadan sorumlu olabilir. Spiral anjio CT veya selektif anjiografi bu vakalarda kanama yerini saptamada yararlı olabilir.

Gastrik bypassta kanama ayrıca gastrik remnanttaki (atıl mide) erozyon veya ülserasyonlardan, hatta duodenal veya jejunal ülserlerden kaynaklanabilir. Gastrik remnant veya endoskopik olarak ulaşılamayan diğer odaklardan durdurulamayan kanama cerrahi girişim gerektirebilir.

Üst sindirim sistemi kanamaları laparoskopik gastrik band pozisyon ayarlamalarından sonra erozyon ve ülserlere bağlı olarak görülebilir. Peptik ülser, Mallory-Weiss yırtıkları, eroziv gastrit ve özofajit te mide bandlı hastalarda kanama nedeni olabilir. Geç takip döneminde görülen akut üst sindirim sistemi kanaması aktif bir ülsere bağlı olabilir. Dikkatli bir endoskopi bu tanıyı koydurabilir, hatta tedavi edebilir.

Gebelik sırasında peptik ülserden kanamanın çok nadir bir nedeni ağır gebelik eklampsisine veya stresse bağlı olarak gelişen akut gastrik veya duodenal ülserlerdir, hatta bunlar delinme ile komplike olabilirler. Mide bandı olan gebe hastalarda şiddetli kusmalar peptik ülser oluşumunu tetikleyebilir. Tekrar kilo alımı riski taşısa da, gebeliğin başlangıcında bandın boşaltılması uygun olabilir. Bununla birlikte, bir çok çalışmada bu uygulama seçici olarak yapılmaktadır.

Mide bandlı hastaların üst sindirim sistemi kanamalarında da, diğer tüm hastalardaki gibi öncelikle konservatif tedavi (yeterli resusitasyon, yakın takip, kanama şiddetinin belirlenmesi, kan transfüzyonu, acil endoskopi) gereklidir.

Cerrahi müdahale gerekli olduğunda, klinik durum buna izin verdiğinde hasta bariatrik bir merkeze sevkedilmelidir.

Eğer dren varsa ve fonksiyonelse, ekstralüminal kanama drenden de gözlenebilir. Aksi halde, hemotıkrit değerinde ani düşüş, hipotansiyon, taşikardi gibi klinik bulgular uyarıcıdır. Bu bulgular hemodinamik durumun stabil olmadığını gösterir ve karın içinin yıkanması, kanama kaynağının belirlenmesi ve hemostaz için reoperasyon gerekebilir. Ameliyatta kanama odağı (stapler hattı, retrogastrik damarlar, kısa gastrik damarlar, omentum disseksiyon hattı, dalak ya da karaciğer yaralanması, trokar yeri gibi..) aranır, ki çoğu zaman artık aktif değildir, batın içi bolca serumla yıkanır, çok sayıda dren konur ve destekleyici tedavi eklenir. Yeterli deneyim varsa laparoskopik yaklaşım tercih edilmelidir.

2- Bariatrik Ameliyatlardan Sonra İnce Barsak Tıkanıklıkları

Genel cerrah ve acil hekimlerinin en sık karşılaştıkları durumlardan biri ince barsak tıkanıklıklarının değerlendirilmesi ve tedavisidir. ABD’de cerrahi nedenli başvuruların % 16’sı ve gerçekleştirilen 300.000’den fazla yıllık operasyon ince barsak tıkanıklıkları ile ilişkilidir.

İnce barsak tıkanıklıkları için standart yaklaşım algoritmi, nazogastrik dekompresyon, barsakların istirahate bırakılması, sıvı resusitasyonu ve yakın takip gibi cerrahi dışı yaklaşımlarla başlar. Hastaların büyük bölümü, barsak iskemisi (damarsal beslenme bozukluğu) belirtileri olmadıkça, bu konservatif yaklaşımlarla tedavi edilebilir.

Geçmişinde obezite cerrahisi öyküsü olan hastalarda genel kabul görmüş protokoller, sindirim sisteminin yeni anatomi ve fizyolojisi nedeniyle etkilenebilir. Bu değişiklikler konusunda bilgisi olmayan hekimler bazı detayları farkedemeyebilirler. Örneğin nazogastrik dekompresyon gastrik remnant, biliopankreatik bacak gibi sindirim sisteminin devre dışı kalmış bazı bölümlerinde etkili olmayabilir ve uzamış cerrahi dışı tedavi çok tehlikeli sonuçlar doğurabilir.

Eğer Roux rekonstrüksiyonu yapılmışsa barsağın bir kısmı sindirim sistemi akışının dışına çıkarılmıştır. Değerlendiren hekim tam bir tıkanıklık bulgusu olmasa bile, kapalı loop barsak tıkanıklığının bu hastalarda non-bariatrik hastalara göre daha yüksek oranda görüleceğini akılda tutmalıdır. Ve nihayet, obez hastalarda küçük insizyonel hernileri (yara yeri fıtıkları) farketmek çok zor olabilir.

 

Dünya çapında obezite cerrahisinin giderek artan sayıda uygulanması nedeniyle, acil hekimleri ve genel cerrahların bariatrik hastaların anatomik ve fizyolojik özelliklerini çok iyi bilmeleri ve bariatrik prosedürleri tam olarak anlamaları gerekmektedir.

Açık obezite ameliyatlarından sonra ince barsak tıkanıklığı sıklığı % 1-5 arasında bildirilmiştir. Laparoskopik gastrik bypass sonrası Smith ve arkadaşları tarafından % 2.7 bildirilmiştir. Yakınlarda çıkan bir araştırmada ise 10.000 laparoskopik gastrik bypass vakasında oran % 3.6 olarak bildirilmiştir.

Martin ve arkadaşları ülke çapında 2006-2007 arasında, ince barsak tıkanıklığı nedeniyle başvuran 9505 hasta ve 54342 non-bariatrik vakayı incelemiştir. Obezite ameliyatı geçirenlerde cerrahi uygulanma oranı % 62, diğer grupta % 28’dir. Bariatrik hastalar cerrahiye daha çabuk alınmıştır. (1 güne karşılık 3.3 gün) Bu veriler, bu hasta grubunda ciddi barsak komplikasyonlarından ve eşlik eden mortaliteden korunmak için daha erken cerrahi müdahalenin gerekliliğini göstermektedir. Ayrıca, laparoskopik obezite cerrahisi geçiren vakaların daha iyi sonuçlara, daha az komplikasyon ve mortaliteye sahip oldukları da gösterilmiştir.

Mide kelepçesi ameliyatında ince barsak tıkanıklığı nadir bildirilmiştir. Bu da, birden fazla cerrahi müdahale geçiren hastalarda, konneksiyon tüpü veya erode bandın anormal migrasyonuna bağlı olarak görülebilmektedir. Tanı her zaman kolay değildir. Çünkü laparoskopik mide bandı ameliyatı geçirmiş hastalar kusamazlar, kapalı bir alanda biriken sıvı yüzünden ağır gastrik dilatasyon ve mide duvarı nekrozu gelişebilir. İnce barsak tıkanıklığının erken tanısı ve erken müdahale, bandın tamamen boşaltılması ve nazogastrik boşaltım çok önemlidir. Bu basamaklarda başarısız olunması istenmeyen sonuçlara, mide duvarı veya ince barsakta nekroza gidişi gösterebilir.

Obezite cerrahisi geçiren grupta ince barsak tıkanıklıklarının en sık sebebi karın duvarı fıtıkları veya internal hernilerdir. Laparoskopik bariatrik ameliyatlardan sonra kapatılmayan 10 mm’in üstündeki port giriş yerlerinden fıtık gözlenebilir. Trokar yeri fıtıkları laparoskopik cerrahinin sık olmayan bir komplikasyonudur ancak yüksek BMI değerlerinin anlamlı bir risk faktörü olduğu ve bariatrik hastalarda bu olasılığın daha yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır

Obez hastalarda küçük insizyonel hernilerin saptanması olağanüstü zor olabilir. Kısmi veya tam barsak tıkanıklığının tedavisi fıtıklaşmış herni içeriğinin karın içine geri yerleştirilmesiyle sağlanabilir. Yeterli deneyim varsa laparoskopik girişim mutlaka tercih edilmelidir. Delinme veya barsak beslenme bozukluğu durumlarında barsak rezeksiyonu gerekli olabilir. Karın duvarındaki defektin kapatılması ile operasyon tamamlanır.

Bariatrik hastalarda internal hernilerin ince barsak tıkanıklıklarının en sık sebebinin (%50’den fazla) internal herniler olduğu kabul edilmektedir. Özellikle gastrik bypass ve BPD sonrası ince barsak tıkanıklıklarında temel sebep internal hernidir. Gastrik bypasstan sonra ince barsak tıkanıklığının oraya çıkabileceği üç klasik alan vardır: Petersen boşluğu (Roux bacağı mezenteri ile transvers mezokolonun arası), transvers mezokolon defekti(retrogastrik bypasslarda) ve jejunojejunostomi.

Tıkanıklık beslenme bacağını, biliopanktreatik bacağı veya ortak kanalı içerebilir. Bunların sıklığı % 0.4-7.5 arasındadır. Belirtiler tıkanıklığın yerini de gösterebilir. Göğüste yanma ve kusma ortak kanal veya alimentar bacak tıkanıklığını gösterirken, safralı kusma ortak kanal tıkanıklığını, mide remnantında veya biliopankreatik bacakta distansiyon ortak kanal veya biliopankreatik bacakta tıkanıklığı düşündürür.

Tanı klinik bulgular, düz karın grafileri ve ve üst sindirim sistemi tetkikleri ile konabilir. Tomografi de faydalı bir araçtır ve Roux bacağında, gastrik remnantta veya biliopankreatik bacakta dilatasyonu göstererek tıkanma lokalizasyonuna yardımcı olur.

Multislice CT tarama gibi sofistike görüntüleme yöntemlerine rağmen, vakaların üçte ikisinde internal herni tanısı atlanmaktadır. Bu da, şüpheli barsak tıkanıklığı belirtileri olan bariatrik hastalarda acil laparoskopik veya açık eksplorasyonun giderek daha fazla kabul görmesin, açıklamaktadır. Belirtilerin devam etmesi, asidoz, laktatta yükselme veya akut batın belirtilerinin ortaya çıkması mutlaka cerrahiyi gerektirir. Daha önceki bariatrik ameliyat ta laparoskopik yapıldıysa ve gerekli deneyim varsa, laparoskopi ilk seçenektir. Erişim yoluna bakılmaksızın, ince barsakların değerlendirilmesi pek kolay değildir.

İnce barsak tıkanıklığı eksplorasyonunda herhangi bir hastadaki gibi laparoskopik değerlendirmeye ileoçekal valvden başlayarak yapılan retrograd inceleme en kolayı ve en az risklisidir. İnternal herni saptanması durumunda barsakların kibarca yerine çekilmesi gerekir. Bunu mezenterik defektin kapatılması izler. Kolesistektomi, insizyonel herni onarımı, jinekolojik amleiyatlar gibi diğer karın içi girişimleri de olan bariatrik hastalarda, diğer alanlardaki potansiyel mezenterik defektler de mutlaka kontrol edilmelidir.

Belirtiler kronik olarak ilerleyebilir, aralıklı karın ağrısıyla birlikte bulantı ve kusmayla seyreden bulanık bir seyir gösterebilir. Bu durum yanlışlıkla gıda intoleransı, marjinal ülser veya gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) şeklinde değerlendirilebilir.

Sıklıkla, bir barsak segmentinin aralıklı olarak internal herni defektine sıkışmasıyla kronik, aralıklı karın ağrısı görülebilir. Bu semptomların altındaki mekanizma en gelişmiş görüntüleme teknikleriyle bile saptanamayabilir, ancak tanıdan akılda tutulması ve kuvvetli şüphe sayesinde saptanabilir. Geçirilmiş gastrik bypass veya duodenal switch operasyonu öyküsü olan ve kronik, aralıklı karın ağrısından yakınan her hastada internal herniden şüphelenilmeli ve laparoskopik eksplorasyonun yapılabileceği bariatrik merkeze yönlendirilmelidir. Erken tanı ve müdahale barsak nekrozuyla ilişkili morbidite ve mortalitenin azaltılmasında büyük öneme sahiptir.

Akut ince barsak tıkanıklığı Roux-en-Y ameliyatı geçirmiş bariatrik hastalarda hayatı tehdit edebilir. Aslında, bilier bacak veya ince barsak anastomozu arasında bir tıkanma kapalı loop tıkanıklığına neden olabilir. Bu durum farkedilmez ve dekomprese edilmezse hızla ölümcül sonuçlara yol açabilir. Acil cerrahi veya perkutan CT rehberliğinde gastrostomi gibi invaziv bir prosedür dekompressyonu sağlayabilecek tek seçenektir, çünkü anatomik değişiklikler yüzünden nazogastrik dekompressyon işe yaramaz. Kapalı loop tıkanıklığı eğer etkili bir alimentar kanal dekompresyonu sağlanmazsa, jejunojejunostominin distalindeki bir tıkanıklıkla da oluşabilir.

Biliopankreatik kanalın kapalı loop tıkanıklığı Mason tarafından “bypass obstrüksiyonu” olarak tanımlanmıştır. Mason, bu tehlikeli antitenin tanınması, önlenmesi ve erken tedavisi için en değerli çalışmaları yapmıştır. Gastrik bypassta sendrom gastrik remnant dilatasyonunu da içerebilir. Bu da potansiyel gastrik nekroz ve perforasyona yol açacak  gastrik obstrüksiyona neden olabilir. Akut ve hızla ilerleyen bir komplikasyon olduğundan, komplet bypass obstrüksiyonu en kısa sürede TTT (Time to treat) ilkesinin uygulanması gereken bir komplikasyondur.

Üst sindirim sisteminde büyük miktarda sindirim sıvılarının birikmesine neden olduğundan olası mide duvarı nekrozu ve delinmesi mutlaka akılda tutulmalıdır. Hipovolemik şok ve  bunu gösteren taşikardi belirtileri olayın peritonitle komplike olduğunu ve perforasyona bağlı bir sepsisi düşündürmelidir.

Karın ağrısı, bulantı, hıçkırık, kusma ve taşikardiyle seyreden kronik bir tablo da tanımlanmıştır. Karaciğer ve pankreas enzimlerinde yükselme artmış duodenal basıncı gösterebilir. CT taramalarında gastrik remnantta dilatasyon gözlenebilir. Gastrik bypasstan sonra mide remnantının değerlendirilmesi sanal gastroduodenoskopiyle yapılabilir.

Jejunostominin revizyonu gereklidir. Acil şartlarda girişimsel radyolog yoksa, midenin dekompressyone edilmesi, ardından mideye girilerek endoskopi veya radyolojik kontrast incelemelerin yapılması zorunludur.

3- Bariatrik Cerrahiden Sonra Safra Kesesi ve Yolları Taşları

Obezite cerrahisinden sonra kilo kaybının haftada 1.5 kiloyu geçtiği veya EWL % 24’ü geçtiği durumlarda safra taşı oluşumu riski artar. Safra taşlarının çoğu ameliyattan sonraki ilk 6 ayda görülür. Belirtilerin ortaya çıkması ise ortalama 10.2 ay sonra olur. Kiewiet ve arkadaşlarının bir çalışmasında mide bandı ameliyatlarından sonra safra kesesi taşı sıklığı % 30 olarak bildirilmiştir. Miller vertikal banded gastroplasti ve mide kelepçesi sonrası ilk yıl riski % 22, ikinci yıl ise % 30 olarak bildirmiştir. Shiffman ve arkadaşları Roux-en-Y gastrik bypasstan 6 ay sonra safra taşı sıklığını % 38 olarak saptamıştır. Scopinaro ise 1980’de BPD’den sonraki 1 yılda safra taşı olasılığını % 40 olarak bildirmiştir. Gagner ve Sugerman profilaktik medikal tedavi ile safra taşı sıklığının azaltılabileceğini göstermiştir. Güncel bir meta analiz de ursodeoksikolik asid profilaksisinin etkinliğini kanıtlamıştır.

Bariatrik cerrahi öyküsü olan bir hastada akut kolesistit gibi belirtilerle gelen safra taşları bir genel cerrah için problem teşkil etmez. Ancak koledok taşı (ana safra yolu taşı) varlığında, özellikle gastrik bypass sonrası ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi) kullanılarak endoskopik yolla ana safra kanalına erişim imkansız olduğundan, tanı ve tedavi oldukça güç olabilir.

Tanı ultrason, tomografi veya MR-kolanjiografi ile konabilir. Belirti veren safra kesesi taşları için kolesistektomi planlanmadan önce, girişimsel olmayan radyolojik yöntemlerle ana safra kanalının çok iyi değerlendirilmesi ve intraoperatif olarak kolanjiogram çekilmesi önerilir. Ana safra kanalı tıkanıklığı saptandığında endoskopik veya cerrahi tedavi tamamen cerrahın deneyimine ve hastanın durumuna bağlıdır. Bypasslanmış barsaklara erişim sorunu yeni değildir ve farklı erişim teknikleri tanımlanmıştır. Seçenekler laparoskopik veya açık ana safra kanalı eksplorasyonu, perkutan transhepatik girişim, transgastrik ERCP, transenterik endoskopik kolanjiopankreaticografi ve özel endoskoplar kullanılarak ERCP’dir.

Standart RYGBP’de retrograd teknikle başarı oranı % 65 iken, uzun bacaklı RYGBP veya BPD’de neredeyse imkansızdır. Gastrik bypassta safra kanalına erişim endoskopu remnant mideden sokarak gerçekleştirilebilir. Ancak remnantın hava ile şişirilememesi erişimi yüksek düzeyde güç bir işlem haline getirir. Günümüzde endoskopik assiste olarak mideye bir trokar yerleştirilmesinde double balon enteroskopinin kullanımı bildirilmiştir. Elbette açık gastrostomi rezidü mideye ulaşmanın en kolay yoludur. Bazı çalışmalarda bypasslanmış mideye erişimin minimal invaziv bir tekniği tanımlanmıştır. Laparoskopik gastrostomi yapılır, mideye 15 mm trokar girilerek buradan endoskop ilerletilir.  Endoskopik işlem bittiğinde sütürlerle veya staplerle midedeki açıklık kapatılır. Bu prosedür laparoskopik kolesistektomi ile aynı seansta yapılabilir. BPD sonrası papillaya cerrahi jejunostomi ile erişilebileceği de bildirilmiştir. Mutignani laparoskopik assisted bir vaka bildirmiştir.

4-Bariatrik Cerrahi Sonrası Gastro-özofageal Reflü Hastalığı

Obezite cerrahisi geçirmiş hastalar acil servise ciddi epigastrik ağrı, göğüste yakıcı bir ağrı veya göğüs ağrısı ile başvurabilirler. Şiddetli gastroözofageal yanma % 47 gibi yüksek bir oranda görülebilir. Bu durum sıklıkla obezite cerrahisinden önce atlanan bir reflü hastalığına bağlıdır. Eğer ameliyat sırasında sol hiatal kurusun tam disseksiyonu yapılmazsa, eşlik eden bir hiatus hernisinin (mide fıtığı) atlanması da son derece kolaydır.

Pek çok çalışmada, mide bandı ameliyatından sonra reflü belirtilerinde düzelme ve erken vadede reflüden koruyucu etki gözlenmiştir. Bununla birlikte, daha uzun takiplerde hastaların % 15’inde yeni başlayan relü semptomları ve % 22.9’unda özofajit bildirilmiştir. Mide kelepçesinden sonra yeni başlayan reflü belirtileri basitçe fazla sıkılmış bir banda veya kayma, outlet tıkanıklığı gibi bir band komplikasyonuna işaret edebilir.

Band ameliyatı sonrası reflü şikayetleri özofagus yıkanmasını azaltanve sindirilmemiş gıdanın duraklamasına ve asid materyalin reflüsüne yol açan ve pseudoakalazya (yalancı akalazya)denen duruma da bağlı olabilir. Özofagusun motilitesi sıkı veya yüksek yerleştirilmiş banda bağlı olarak bozulmuştur. Göğüste yanma, regüsjitasyon, kusma, yutma güçlüğü özellikle de proksimal poş dilate olduysa çok şiddetli olabilir ve acil bir duruma dönüşebilir. Pseudoakalazya ve özofagus dismotilitesi sıklıkla bandın çıkarılmasından sonra tamamen geri döner. Bandın boşaltılması da belirtilerde hızlı düzelmeye yol açar.

Gastrointestinal fizyoloji laparoskopik sleeve gastrektomi (tüp mdie) ameliyatlarından sonra daha dramatik olarak değişir. Mide fundusunun ve gövdesinin çıkarılması gastrik uyum ve asit sekresyonunu etkiler. Bu anatomik ve fizyolojik değişiklikler reflü hastalığı için arttırıcı ve koruyucu faktörler arasında yeni bir denge oluşturur.

Ameliyat sırasında hiatal herni için agressif disseksiyon ve hiatal defektin kapatılması çok önemlidir. Sleeve gastrektomi sonrası reflü semptomlarının ortaya çıkması genellikle ilk postoperatif yılda olur. Reflünün ikinci piki daha geç dönemde (ameliyat sonrası 6 yıl) olabilir ve neofundus oluşumuna bağlı olabilir. Bu da çoğunlukla ilk operasyonda fundusun tam olmayan rezeksiyonundan kaynaklanır.

Sleeve gastrektomiden sonra yeni başlayan gastroözofageal reflü belirtileri olan hastalarda proton pompa inhibitörü ilaçlar tedavinin ilk basamağıdır. Mümkün olduğunda hasta bariatrik merkeze sevkedilmelidir.  Gastrik bypass ameliyat öncesinde reflü saptanan hastalarda en iyi bariatrik seçenek gibi değerlendirilir. Bununla birlikte, gastrik bypasstan sonra kronik epigastrik ağrının bir sebebinin safra reflüsü olduğu bildirilmiştir. Fakat bu hastalardaki yutma güçlüğü ve ağrılı yutma sıklıkla mide poşunun bozulmuş boşalmasıyla bağlantılıdır. Bazı hastalar beslenme bacağından gıdanın hızlı boşalmasına bağlı olarak geçici Dumping semptomlarından yakınırlar. Bazen de Dumping benzeri belirtiler ve disfaji birlikte görülür.

Bariatrik Hastalara Acil Servislerde Yaklaşım Algoritması

Bariatrik hastalara acil durumlarda yaklaşım olağanüstü güçlükler içerebilir. Gözönünde bulundurulması gereken durumlar çok sayıda ve çok çeşitlidir. İlk resüsitasyondan sonra sistematik basamaklı bir tanısal süreç işletilmelidir. Bu da hastanın geçirdiği spesifik prosedür hakkında bilgi sahibi olmaya dayanır. Mümkün olan en erken dönemde bariatrik cerrahla konsültasyon sağlanmalıdır. Hastanın durumu izin verdiği anda da hastanın bariatrik merkeze nakledilmesi gereklidir. İlk bakışta klinik problemin saptanmasına çalışılmalı, ardından prosedüre özel yaklaşım izlenmelidir.

Günümüzde genel cerrahlar ve acil hekimleri, artık obezite cerrahisi prosedürlerine ve onlarla ilişkili komplikasyonlara daha fazla ilgisiz kalamazlar. Günlük pratiklerinde rutin olarak bariatrik cerrahiyle ilgilenmiyor olsalar da, acil servislerde giderek artan oranlarda bariatrik operasyon geçirmiş hastaların acil durumlarıyla karşılaşacaklardır. Bariatrik cerrahi düşük postoperatif komplikasyon oranlarına sahiptir. Ancak bunlardan bazıları cerrahi acillerdir. Bunların zamanında farkedilmesi ve uygun şekilde yönetilmesi hayati önemdedir.

Her cerrah bu problemlerin spesifik bariatrik prosedürlerde kaynaklanıp kaynaklanmadığını ayırdedebilmeli ve diğer abdominal hastalıkların tanısı ve tedavisi sırasında bu prosedürlerin anatomik ve fizyolojik etkilerini bilmelidir. Bazen bandın indirilmesi gibi basit müdahaleler hastanın durumunu düzeltmekte yeterli olabilir. Cerrahi gerekli olduğunda ve bariatrik bir merkeze sevk mümkün olmadığında, cerrah bu ameliyatların spesifik özellikleri hakkında bilgi sahibi olursa en iyi sonuca ulaşabilir.

Son söz, her genel cerrah sık uygulanan obezite cerrahi yöntemleri hakkında temel bilgilere sahip olmalıdır.  Bariatrik cerrahlar da deneyimlerini ve bilgilerini bariatrik olmayan meslekdaşları ile paylaşmak için her çabayı göstermelidir. Bu makale, günlerce süren emek sonucu tüm meslekdaşlarımızın faydalanmasına sunulmuştur. Yapılacak alıntılarda ve eğitim amaçlı kullanımlarda kaynak belirtilmesi ve link eklenmesi etik olarak uygun olacaktır. Faydalı olması dileğiyle..

Op.Dr.Murat Üstün

Yorum yaz

Bitnami