Skip links

Gastrik Bypass’ta Yeni Bir Teknik Banded Bypass

Gastrik Bypass’ta Yeni Bir Teknik Banded Bypass

Obezite, özellikle de morbid obezite yaşam boyu mücadele gerektiren ve cerrahi de dahil olmak üzere tüm tedavilere dirençli bir hastalıktır.  Tıbbi, psikolojik, ekonomik ve sosyal pek çok boyutu olan bir sorundur.

Etkili kilo kaybı ve kilonun korunması için cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır. Amaç hastaların en az % 75’inde, fazla kilo kaybının en az % 50’sini 10 yıl süreyle korumaktır.

Maalesef günümüzde bariatrik cerrahi trendleri kilo kaybı ve bunun korunması odaklı olarak değil; minimal invazivlik, operasyon kolaylığı, yandaş hastalıkların düzeltilmesi, endüstriyel uyaranlar, öncü cerrahi teknikler, hükümetler veya sigorta şirketlerinin politikaları tarafından yönlendirilmektedir.

Bilindiği gibi, gastrik bypass ameliyatlarının etki mekanizmaları kısıtlayıcı etki, emilim azaltıcı etki, Dumping etkisi, Ghrelin etkisi, Enterokinin etkisi ve hasta uyumu olarak özetlenebilir.

Bunlardan kısıtlayıcı etki küçük poş ve küçük stomaya dayanır. Emilim bozucu etki ise yağların % 10 oranında selektif malabsorbsiyonudur. Dumping etkisi yüksek kalorili sıvılara ve yağlı gıdalara tahammülsüzlüğe yol açar. Ghrelin etkisi doyma hissi ve anoreksia üzerinde etkilidir. Enterokinin etkisi GLP-1, PYY, GIP ve doyma hissi üzerinde etkili karışık hormonal mekanizmalara dayanır. Hasta uyumu ise motivasyon, korku, dispepsi, fiziksel aktivite, beslenme tarsi değişiklikleri, destek grubu katılımları ve cerrahla iletişim gibi konulardan oluşur.

Bu sayılanlardan obezite cerrahı tarafından kontrol edilebilecek olanlar restriktif etki (küçük poş, dar stoma= banded bypass) ve malabsorbtif etkidir (kısa alimanter ve ortak kanal).

Poş boyutu ve şekli:

Genel olarak Kabul gören prensipler poşun küçük kurvatur ağırlıklı olması, fundusun hiçbir parçasını içermemesidir.  Tartışmalı konular ise poşun uzunluğu, çapı, poş volümünün ölçülüp ölçülmemesi, nasıl ölçüleceği ve poş boyutunun kilo kaybı üzerinde etkisi olup olmadığıdır.

Flanagan tarafından yapılan çalışmalarda, poş boyutunun ilk iki yılda zamanla arttığı saptanmıştır. İlk 1 yılda poş boyutu ile kilo kaybı arasında bağlantı bulunmamıştır. İlk 4 yılda ise daha küçük poş daha iyi kilo kaybı sağlamaktadır.

Yine Atul Madan ve David Tichansky tarafından yapılan çalışmada da poş boyutu ile kilo kaybı arasında bağlantı bulunmamıştır. Benzer şekilde Akihiro’nun çalışmasında da bağlantı bulunmamıştır, ancak hasta sayıları yetersizdir. K.Roberts ise baryumla yaptığı çalışmalarda, 320 hastada maksimum poş boyutunu gerilim altında 8.6-248 cm2 olarak bulmuş, 60 cm2’nin üzerinde boyutun önemli olduğunu belirlemiştir.

Helen Heneghan, ideal poşun boyunun 6 cm altında, genişliğinin 5 cm’den küçük ve stomanın da 2 cm çapında olması gerektiğini belirtmiştir.

Yanısıra Helene Siilin’İn çalışmasında tüm gastrik poşların asit üreten hücreler içerdiği, bu nedenle ülser riskini azaltmak için poşun olabildiğince küçük bırakılması gerektiği saptanmıştır.

Kesin karar vermek için yetersiz veri olsa da, genelde poş boyutunun küçük (50-60 ml’nin altında) olması gerektiği konusunda uzlaşılmıştır. Çünkü poş zaman içinde kaçınılmaz olarak genişleyecektir, küçük poşta daha az marjinal ülser oluşmaktadır ve daha iyi kilo kaybı ile ilişkilidir.

Stoma genişliğinin de rol oynadığı düşünülmektedir, fakat bu tüm hastalarda aynı değildir.

 

O nedenle önerimiz, küçük poş ve kısıtlı stoma boyutudur.

Tüm bu gözlem çalışmalarında ortak hata, takiplerin 3 yıl gibi kısa olmasıdır, obezite ise hayat boyu süren ve sonuçlarının uzun süreli analizi gereken bir hastalıktır. Gagnier’in çalışmasında endoskopik ve radyolojik olarak 4 cm ve üzerinde genişlemiş olan stomanın, yetersiz kilo kaybı veya gastrik bypasstan 2 veya 3 yıl sonra kilo geri alımının nedeni olduğu bildirilmiştir. Stoma dilate olmakta, hemen i

lerisindeki ince barsağı da adeta ikinci bir mide poşu haline getirmektedir.

Bressler, Kyzer, Gobble, Heath, Himpens ve Avinoah tarafından ayrı ayrı yayınlanan çalışmalarda başarısız gastrik bypassa band eklenmesiyle kilo kaybı ve korunma oranının arttığı bildirilmiştir.  Yine Higa, Dilemanns, Steffen ve Benoti’nin ayrı ayrı çalışmalarında giderek artan sayıda cerrahın başarısız gastrik bypassta revizyon cerrahisi olarak band kullandığı bildirilmektedir.

Bu gözlemler ışığında yıllar içerisinde marlexten, sığırdan elde edilen greftlere, silastik tüplerden LapBand’e kadar çok değişik materyallerle poşun bandlanması denenmiştir. 2003’de Baritec firmasınca GABP Ring üretilmiştir.

Primer gastrik bypass ameliyatında band koymanın mantığı stoma çapını ve poş boyutunu kontrol etmek suretiyle rezervuar boyutunu kontrol altına almaktır. Band uygulanmayan gastrik bypasslarda poş boyutu her cerrah tarafından farklı ölçülmektedir, stoma çapı da cerrahın yaptığı gastroenterostomiye gore değişmektedir.

Bandlı gastrik bypassta ise poş ve stoma boyutları kalibre edilmekte, standardize edilmekte ve güçlendirilmektedir. 1994’de Mason, “Roux-en-Y gastrik bypass, VBG gibi, primer olarak kısıtlayıcı bir operasyon olduğu için, poş çıkışının zorlanmaması önemlidir.” Demiştir. 1997’de Capella, Banded gastrik bypassı en umut vaadeden teknik olarak tanımlamıştır.
Gastrik bypassta bandlamanın komplikasyonları % 2’nin altında erozyon, % 1’in altında kayma, % 5’in altında katı gıda tahammülsüzlüğüdür.

Mal Fobi’nin International Bariatric Club’daki sunumundan Op.Dr.Murat Üstün tarafından hazırlanmıştır. Kaynak gösterilmek ve link verilmek kaydı ile kısmen alıntılanabilir.

Yorum yaz